Opgelet, alweer een neuscorrectie in Iran

Zorgverzekeraars ontdekten voor 100 miljoen aan verdachte declaraties. Maar wanneer verandert een vergissing in fraude?
Zorgverzekeraars hebben vorig jaar voor 100 miljoen euro aan onterechte declaraties ontdekt. Dat is een stijging van 52 procent ten opzichte van het jaar daarvoor. Vooral artsen en bemiddelingsbureaus frauderen meer.
Dat blijkt uit cijfers van Zorgverzekeraars Nederland. Bij zo’n 7 miljoen euro betreft het pure fraude. Bij de andere 93 miljoen euro werd wel fout gedeclareerd, maar kon geen opzet worden bewezen. De stijging zit vooral in de laatste groep.
Zo’n 40 procent van de fraude wordt gepleegd door artsen en zorgaanbieders. Ze declareren meer behandelingen, langere behandelingen of nooit uitgevoerde behandelingen. Een tandarts uit Amsterdam diende voor 1,3 miljoen aan onterechte declaraties in. Hij werd tot 2,5 jaar celstraf veroordeeld.
‘Maar in heel veel gevallen is het lastig om te bewijzen dat het echt fraude is’, zegt Job de Ridder, teamleider Speciale Zaken bij Achmea Zorg. ‘Vooral bij ziekenhuizen is het één groot grijs gebied. Zo hadden we een dermatoloog die veertien keer binnen een maand moedervlekjes weghaalde bij een patiënt, maar daarvoor steeds volgens een verkeerde code declareerde.
‘Daardoor haalde hij duizenden euro’s meer binnen. Is dat een vergissing of fraude? Toon dat maar eens aan. Het gebeurt niet vaak dat een medisch specialist zegt: ja, dat klopt, dat heb ik gedaan om wat meer te verdienen.’
Bij ‘gewone verzekerden’ is het eenvoudiger om bedrog te bewijzen. ‘Die bekennen vaker. Bij hen is de fraude ook vaak wat knulliger. Ze proberen bij een buitenlandse rekening nog weleens ergens een nul extra te zetten, terwijl ze vergeten dat het bedrag ook in woorden is opgeschreven.’
Het ingewikkelde systeem, bestaande uit dertigduizend diagnose-behandelcombinaties (dbc’s) waarmee artsen declareren, maakt het ontdekken van fraude in ziekenhuizen bijna onmogelijk, zegt ook Marcel Kommer, hoofd bijzonder onderzoek bij CZ. ‘Ze kunnen altijd zeggen dat ze een fout hebben gemaakt. Om fraude aan te kunnen tonen, zou je erbij moeten staan in de operatiekamer.’
Vorig jaar zag hij veel fraude bij fysiotherapeuten en alternatieve genezers. Als voorbeeld noemt hij alternatieve behandelaars, die driemaal het maximale dagtarief van 25 euro declareren, terwijl ze maar een behandeling hebben uitgevoerd. Verzekerden gaan daarmee akkoord, omdat ze dan niet hoeven bij te betalen.
Ook particulieren stuurden opmerkelijke declaraties in. ‘Wij zagen op een gegeven moment dat vrouwen die in Iran op vakantie gingen, neuscorrecties kregen nadat ze daar hun neus aan een taxideur hadden gestoten’, zegt De Ridder van Achmea. ‘Alles kan. Maar toen dat tien tot vijftien vrouwen achter elkaar overkwam, ondekten we dat het toch niet klopte.’
Verder worden ‘zeer regelmatig’ gevallen ontdekt waarbij verzekerden samenwerken met artsen uit het buitenland, zegt De Ridder. ‘In Nigeria had iemand in het ziekenhuis gelegen voor 2.000 euro. Na onderzoek bleek de arts de broer te zijn van de vrouwelijke verzekerde.’ De man bleek geen medische handeling te hebben verricht.
Een kwart van de fraude gebeurt door bemiddelingsbureaus met persoonsgebonden budgetten (pgb’s). In totaal werden minder fraudegevallen ontdekt, maar het gemiddelde bedrag per keer bleek meer dan verdubbeld tot 17.500 euro.

Bron: De Volkskrant

Miljoenenfraude in zorgdeclaratie

De gezamenlijke Nederlandse zorgverzekeraars hebben in 2008 ongeveer 400 miljoen euro aan onterechte, foutieve en frauduleuze declaraties opgespoord. In totaal bedraagt het declaratieverkeer tussen verzekeraars en zorgverleners en verzekeraars en verzekerden zo'n slordige 20 miljard euro. De verzekeraars hebben 7 miljoen aan bewijsbare fraude gevonden. Die werd gepleegd in 392 gevallen. Het aantal gevallen is lager dan in 2007, maar het gemiddelde fraudebedrag van de 392 gevallen was € 17.551, meer dan een verdubbeling ten opzichte van 2007.
Zowel het hogere gemiddelde fraudebedrag als het kleinere aantal gevallen, is te verklaren door een nieuwe aanpak van de controle en fraudebestrijding door de zorgverzekeraars. Die hebben minder energie gestoken in de relatief kleine fraudes en onregelmatigheden van verzekerden en meer in de veel grotere fraudes van zorgaanbieders en zorgbemiddelaars.
Fraude door zorgaanbieders is veel moeilijker vast te stellen. Om grondig onderzoek te doen in bijvoorbeeld een ziekenhuisadministratie is expliciete toestemming nodig van de patiënten waarvan de gegevens in het onderzoek een rol spelen. Zulke onderzoeken duren langer, omdat de administratie van een zorgaanbieder ingewikkeld is. Maar de uiteindelijke opbrengsten zetten wel meer zoden aan de dijk. Behalve 7 miljoen aan aantoonbare fraude vonden de zorgverzekeraars 93 miljoen aan onterechte declaraties, bijvoorbeeld voor verrichtingen die al op een andere manier of een ander moment gedeclareerd waren of die helemaal niet plaats hebben gevonden.
In al deze gevallen hebben de verzekeraars geen opzet kunnen aantonen, dus gaat het in ieder geval formeel niet om fraude. Om fraude te kunnen bewijzen moeten verzekeraars de administratie van zorgaanbieders controleren en dus ook patiëntgegevens. Dat mag alleen met expliciete toestemming van de betrokken patiënten/verzekerden. Daarom kon in veel gevallen van onterechte declaraties niet worden onderzocht of het om opzet ging. Het gezamenlijke bedrag van 100 miljoen aan fraude en onterechte declaraties betekent een stijging van 52% ten opzichte van 2007. Daarnaast is er voor 1,2 miljard euro aan declaraties afgewezen omdat ze niet correct ingevuld waren (foute codes, foute bedragen, geen recht op vergoeding of op volledige vergoeding). Die declaraties zijn meestal vervangen door wel kloppende declaraties en dat heeft geleid tot circa 300 miljoen minder uitgaven dan in de oorspronkelijke declaraties. Dat is opmerkelijk omdat verkeerde codes even goed zouden kunnen leiden tot declaraties die te laag zijn.
De stijging van de vastgestelde fraude en van het aantal onterechte declaraties is te verklaren doordat zorgverzekeraars meer werk maken van de opsporing en betere detectietechnieken hebben. Ook de interne fraude bij zorgverzekeraars wordt beter bestreden en er is betere samenwerking met politie en justitie. Er zijn 35% meer sancties uitgedeeld. Daarbij kan het gaan om waarschuwingen, extra registratie en controle, opzeggen van contracten met zorgaanbieders, opzeggen van de aanvullende en/of basisverzekering, registratie in de landelijke waarschuwingslijst en uiteindelijk aangifte.

Meer gevallen bedrijfsfraude door crisis

Met het in razend tempo omvallen van bedrijven als gevolg van de kredietcrisis, neemt óók het aantal fraudes met faillissementen toe. „Komende maand komt er veel shit naar buiten”, voorspelt topcurator Louis Deterink.
Afgelopen januari nam het aantal faillissementen in ons land al toe met bijna eenvijfde ten opzichte van de eerste maand van 2008. Maar de échte ’bankroetexplosie’ verwacht Deterink in de maand mei: „We zijn dan zes maanden verder sinds de financiële ellende in alle hevigheid losbarstte.”
Volgens de curator van het Eindhovense advocatenkantoor Holland Van Gijzen, bekend geworden door het afwikkelen van de megafaillissementen bij onder meer DAF Trucks, LG Philips en Fokker, blijkt bij een kwart van alle bankroeten dat er sprake is van fraude.
Ondernemers misbruiken het failliet soms om personeel te lozen en na een doorstart met minder mensen door te gaan.
„Het gebeurt heel erg geniepig. Ondernemers die dividend uitkeren terwijl er al sprake is van financiële problemen, of snel nog schulden aangaan, terwijl ze weten dat ze die niet meer kunnen betalen”, aldus Deterink in het vakblad Ondernemen.
De pakkans voor dit soort fraude is buitengewoon klein en de straffen niet uitzonderlijk hoog, meent de curator. Hij pleit dan ook voor een strengere aanpak, door de oprichting van ’vliegende teams’ van specialisten bij de opsporingsdienst Fiod-ECD. „Deze teams zouden meteen op pad moeten gaan zodra een curator een geval van fraude constateert. Deze teams moeten alle bevoegdheden van het openbaar ministerie hebben, zoals beslaglegging op rekeningen en het doen van invallen en huiszoekingen.”

Bron: De Telegraaf

Achmea spoort bijna € 40 mln aan fraude op

Fraudebestrijdingsteams van Achmea hebben vorig jaar voor € 39,5 mln aan fraude opgespoord. De afdeling Integrity, Prevention & Safety (IP&S) onderzocht circa 10.000 zaken. Bij twee derde daarvan werd de aanvrager geweigerd of de klant geroyeerd. In 47 gevallen werd aangifte gedaan bij de politie. "Dat doen we alleen bij zaken met grote geldbedragen en bij zaken die het maatschappelijk belang raken", aldus Gerwin van Marskamp van IP&S. De meeste oplichters die door de fraudebestrijders van Achmea werden betrapt, claimden ten onrechte schade op hun inboedel- of autoverzekering. Het concern verwacht dat er, met de huidige economische crisis, dit jaar meer fraudepogingen zullen worden gedaan. Nationale-Nederlanden meldde eerder vorig jaar voor € 10 mln aan fraude te hebben opgespoord en voor € 22 mln aan verdachte claims te onderzoeken. Achmea en NN vertegenwoordigen samen ongeveer een derde van de schademarkt in ons land. Volgens een onderzoek van het Verbond van Verzekeraars zou bij schadeverzekeringen jaarlijks voor € 900 mln worden gefraudeerd.

Bron AM Signalen