Tandarts verdacht van fraude met declaraties

AMSTERDAM - De Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) is binnengevallen bij een tandartsenpraktijk in Amsterdam-Osdorp. Deze zou op grote schaal valse declaraties hebben ingediend bij zorgverzekeraars. Naar schatting zou het daarbij gaan om een totaalbedrag van rond de 400.000 euro.

Een woordvoerder van de NZa bevestigde een bericht hierover in Het Parool. De tandarts, Dentisa, zou de afgelopen vier jaar declaraties hebben ingediend voor behandelingen die niet hebben plaatsgevonden. Ook declareerde hij behandelingen van patiënten op naam van anderen, zodat zij er niet voor hoefden te betalen.

De NZa heeft de administratie van de tandarts in beslag genomen en gaat die nader onder de loep nemen. De man kan een boete tegemoetzien die kan oplopen tot 550.000 euro, of maximaal 10 procent van de omzet. (Bron ANP/AK)

Miljoenenfraude in zorgdeclaratie

De gezamenlijke Nederlandse zorgverzekeraars hebben in 2008 ongeveer 400 miljoen euro aan onterechte, foutieve en frauduleuze declaraties opgespoord. In totaal bedraagt het declaratieverkeer tussen verzekeraars en zorgverleners en verzekeraars en verzekerden zo'n slordige 20 miljard euro. De verzekeraars hebben 7 miljoen aan bewijsbare fraude gevonden. Die werd gepleegd in 392 gevallen. Het aantal gevallen is lager dan in 2007, maar het gemiddelde fraudebedrag van de 392 gevallen was € 17.551, meer dan een verdubbeling ten opzichte van 2007.
Zowel het hogere gemiddelde fraudebedrag als het kleinere aantal gevallen, is te verklaren door een nieuwe aanpak van de controle en fraudebestrijding door de zorgverzekeraars. Die hebben minder energie gestoken in de relatief kleine fraudes en onregelmatigheden van verzekerden en meer in de veel grotere fraudes van zorgaanbieders en zorgbemiddelaars.
Fraude door zorgaanbieders is veel moeilijker vast te stellen. Om grondig onderzoek te doen in bijvoorbeeld een ziekenhuisadministratie is expliciete toestemming nodig van de patiënten waarvan de gegevens in het onderzoek een rol spelen. Zulke onderzoeken duren langer, omdat de administratie van een zorgaanbieder ingewikkeld is. Maar de uiteindelijke opbrengsten zetten wel meer zoden aan de dijk. Behalve 7 miljoen aan aantoonbare fraude vonden de zorgverzekeraars 93 miljoen aan onterechte declaraties, bijvoorbeeld voor verrichtingen die al op een andere manier of een ander moment gedeclareerd waren of die helemaal niet plaats hebben gevonden.
In al deze gevallen hebben de verzekeraars geen opzet kunnen aantonen, dus gaat het in ieder geval formeel niet om fraude. Om fraude te kunnen bewijzen moeten verzekeraars de administratie van zorgaanbieders controleren en dus ook patiëntgegevens. Dat mag alleen met expliciete toestemming van de betrokken patiënten/verzekerden. Daarom kon in veel gevallen van onterechte declaraties niet worden onderzocht of het om opzet ging. Het gezamenlijke bedrag van 100 miljoen aan fraude en onterechte declaraties betekent een stijging van 52% ten opzichte van 2007. Daarnaast is er voor 1,2 miljard euro aan declaraties afgewezen omdat ze niet correct ingevuld waren (foute codes, foute bedragen, geen recht op vergoeding of op volledige vergoeding). Die declaraties zijn meestal vervangen door wel kloppende declaraties en dat heeft geleid tot circa 300 miljoen minder uitgaven dan in de oorspronkelijke declaraties. Dat is opmerkelijk omdat verkeerde codes even goed zouden kunnen leiden tot declaraties die te laag zijn.
De stijging van de vastgestelde fraude en van het aantal onterechte declaraties is te verklaren doordat zorgverzekeraars meer werk maken van de opsporing en betere detectietechnieken hebben. Ook de interne fraude bij zorgverzekeraars wordt beter bestreden en er is betere samenwerking met politie en justitie. Er zijn 35% meer sancties uitgedeeld. Daarbij kan het gaan om waarschuwingen, extra registratie en controle, opzeggen van contracten met zorgaanbieders, opzeggen van de aanvullende en/of basisverzekering, registratie in de landelijke waarschuwingslijst en uiteindelijk aangifte.

Uvit spoort € 4,2 mln aan fraude op

Verzekeraarscombinatie Uvit (Univé/VGZ/IZA/Trias) heeft afgelopen jaar voor ruim € 4 mln aan fraude opgespoord. De zorgverzekeraars haalden ruim € 700.000 boven water en de schadetak van Uvit wist € 3,5 mln aan valse schades op te sporen. Zo probeerde een verzekerde van VGZ een bedrag van $ 50.000 te claimen voor een operatie in de Verenigde Staten die niet is uitgevoerd. Van dit geval is aangifte gedaan en deze verzekerde is geroyeerd. Bij de schadetak fraudeerde iemand met de kilometerstand van zijn auto en de aan- en verkoopwaarde van een BMW. Hij claimde een bedrag van € 50.000 in verband met diefstal van de auto. Na onderzoek bleek voor de auto bij aanschaf minder dan € 20.000 betaald te zijn en was de kilometerstand niet 132.000 km, maar ruim 231.000 km.

CZ vordert € 1mln aan valse nota's terug

Zorgverzekeraar CZ heeft vorig jaar voor € 1 mln aan fraude opgespoord. In drie fraudegevallen heeft de strafrechter een veroordeling uitgesproken. CZ heeft zelf acht verzekerden geroyeerd in verband met het indienen van valse nota's. Een Limburgse fysiotherapeut werd veroordeeld tot 80 uur dienstverlening en een voorwaardelijke gevangenisstraf van drie maanden voor het fingeren van artsverwijzingen. Een andere fysiotherapeut, ook uit Limburg, kreeg een taakstraf van 160 uur en een maand voorwaardelijke gevangenisstraf wegens declaraties voor niet uitgevoerde behandelingen. Een Amsterdamse tandarts kreeg 2,5 jaar gevangenisstraf plus een half jaar voorwaardelijk voor het op grote schaal tillen van onder meer CZ met declaraties van niet uitgevoerde behandelingen. Er loopt nog een strafzaak tegen de directie van een Limburgse instelling. Van de 210 onderzochte gevallen van vermoedelijke fraude, werd in 10% daadwerkelijk fraude geconstateerd.

Bron: AM Signalen

Vorig jaar meer fraude in de zorg opgespoord

De investeringen die zorgverzekeraars hebben gedaan in de opsporing en bestrijding van fraude werpen hun vruchten af. Dat zegt minister Klink van VWS in antwoord op Kamervragen die naar aanleiding van de fraude-inventarisatie van Zorgverzekeraars Nederland waren gesteld. Het aantal vastgestelde fraudegevallen is gestegen met 22% naar ruim 1100 in 2007 in vergelijking met het jaar ervoor. Het gaat om een bedrag van € 8 miljoen aan fraude dat is opgespoord door de zorgverzekeraars. In twee derde van de gevallen gaat het om fraude door zorgaanbieders, in een derde om fraude door verzekerden. Tevens is er een bedrag van € 58 miljoen aan onterechte declaraties geconstateerd.

De stijging van de opgespoorde fraude zou liggen aan de betere mogelijkheden die zorgverzekeraars hebben om frauderende zorgverleners op te sporen door intelligente detectiesoftware en betere afspraken en samenwerking tussen de controleafdelingen en de fraudecoördinatoren.

De maatregelen die zorgverzekeraars kunnen nemen variëren van het terugvorderen van het ten onrechte uitgekeerde bedrag, het beëindigen van het contract met de frauderende zorgverlener tot het aanmelden van de zorgverlener bij het fraudeloket van het Verbond van Verzekeraars. Ook kan de zorgverlener worden geplaatst in het in- of externe verwijzingsregister, opdat andere verzekeraars ook kunnen zien of zorgverleners in het verleden hebben gefraudeerd. In 2007 is er van 57 gevallen aangifte van fraude gedaan bij de FIOD-ECD. Wat er met de aangiften is gedaan is niet onderzocht.

Bron: MedicalFacts

'Zorgverzekeraars goed bezig bij opsporing fraude'

Minister Klink van Volksgezondheid ziet in de stijging van het opgespoorde fraudebedrag bij zorgverleners tot 8 miljoen euro in 2007 geen aanleiding om aanvullende maatregelen te nemen tegen deze praktijken. "Het betekent dat de investeringen van zorgverzekeraars in de bestrijding van fraude opnieuw hun vruchten hebben afgeworpen", aldus de minister in antwoord op Kamervragen van SP'ers Henk van Gerven en Jan de Wit. De zorgverzekeraars vervullen een centrale rol bij de opsporing en bestraffing van frauderende zorgverleners en maken bij elke fraude een keuze uit de beschikbare sancties. Dat kan variëren van een waarschuwing tot aangifte bij de FIOD-ECD. Dit is in 2007 in 57 gevallen van fraude gedaan. Wat vervolgens met deze aangiften is gebeurd, is niet bekend bij de minister.