Het Verbond van Verzekeraars, Zorgverzekeraars Nederland, de Politie en het Openbaar Ministerie hebben hun handtekening gezet onder het Convenant Aanpak Verzekeringsfraude. | |
De vier partijen willen door meer samenwerking zorgen voor een krachtige landelijke bestrijding van verzekeringsfraude door zowel de branche als de overheid. De samenwerking richt zich op de bestrijding van verzekeringsfraude bij zowel schade-, levens-verb als zorgverzekeringen. Namens depolitie is de Bovenregionale Recherche Noord- en Oost-Nederland(BR NON) belast met de opsporing van verzekeringsfraude. Doel is beter zicht krijgen op de aard en omvang van de verzekeringsfraude door alle fraudemeldingen van de verzekeraars centraal te registreren en te analyseren. Daardoor zouden de juiste preventieve maatregelen genomen kunnen worden en kan fraude beter worden opgespoord. Ook vergroot het convenant de pakkans, wat tevens (mogelijke) plegers van verzekeringsfraude zal ontmoedigen. Daarnaast gaan de partijen een integrale aanpak ontwikkelen die bestaat uit preventie, opsporing en civiel- en strafrechtelijke afhandeling. Volgens het Verbond kost verzekeringsfraude een gezin jaarlijks gemiddeld 150 euro aan extra verzekeringspremies. En bij schadeverzekeringen kan fraude tot een kostenpost van ongeveer 900 miljoen euro per jaar oplopen. Ongeveer 10 procent van het aantal schadeclaims kan als frauduleus worden aangemerkt. Bron: VVP | |
Posts tonen met het label Zorgverzekeraars Nederland. Alle posts tonen
Posts tonen met het label Zorgverzekeraars Nederland. Alle posts tonen
09 februari 2011
VERZEKERAARS EN OVERHEID SLUITEN FRAUDECONVENANT
15 oktober 2009
Nieuw samenwerkingsverband tegen fraude in de zorg van start
Op donderdag 8 oktober vond bij het Ministerie van VWS de eerste bijeenkomst plaats van een nieuw samenwerkingsverband van alle bij de fraudebeheersing in de zorg betrokken partijen. De samenwerking moet leiden tot het voorkomen en aanpakken van fraude in de gezondheidszorg en tot een goede procedure voor het omgaan met urgente fraudegevallen of signalen daarover. Zorgverzekeraars Nederland (ZN) dringt al geruime tijd aan op een gezamenlijke aanpak om fraude in de zorg tegen te gaan en is blij met deze eerste stap in het verbeteren van de onderlinge samenwerking van alle betrokken partijen.
De bijeenkomst is een resultaat van de toezegging van minister Klink van 9 juni 2009 om de regie te gaan voeren over de gezamenlijke aanpak van fraude in de zorg. De deelnemers aan het overleg hebben aangegeven allen behoefte te hebben aan een intensivering van de samenwerking en aan een betere inrichting van de keten om fraude effectiever te voorkomen, opsporen, onderzoeken en sanctioneren. Naast ZN en het ministerie van VWS waren de volgende organisaties vertegenwoordigd: de Fiscale inlichtingen- en opsporingsdienst – Economische controledienst, de Inspectie voor de Gezondheidszorg, de Nederlandse Zorgautoriteit, het ministerie van Justitie, het Openbaar Ministerie, de Sociale Inlichtingen- en Opsporingsdienst en het Verbond van Verzekeraars.
De bijeenkomst is een resultaat van de toezegging van minister Klink van 9 juni 2009 om de regie te gaan voeren over de gezamenlijke aanpak van fraude in de zorg. De deelnemers aan het overleg hebben aangegeven allen behoefte te hebben aan een intensivering van de samenwerking en aan een betere inrichting van de keten om fraude effectiever te voorkomen, opsporen, onderzoeken en sanctioneren. Naast ZN en het ministerie van VWS waren de volgende organisaties vertegenwoordigd: de Fiscale inlichtingen- en opsporingsdienst – Economische controledienst, de Inspectie voor de Gezondheidszorg, de Nederlandse Zorgautoriteit, het ministerie van Justitie, het Openbaar Ministerie, de Sociale Inlichtingen- en Opsporingsdienst en het Verbond van Verzekeraars.
09 april 2009
Opgelet, alweer een neuscorrectie in Iran
Zorgverzekeraars ontdekten voor 100 miljoen aan verdachte declaraties. Maar wanneer verandert een vergissing in fraude?
Zorgverzekeraars hebben vorig jaar voor 100 miljoen euro aan onterechte declaraties ontdekt. Dat is een stijging van 52 procent ten opzichte van het jaar daarvoor. Vooral artsen en bemiddelingsbureaus frauderen meer.
Dat blijkt uit cijfers van Zorgverzekeraars Nederland. Bij zo’n 7 miljoen euro betreft het pure fraude. Bij de andere 93 miljoen euro werd wel fout gedeclareerd, maar kon geen opzet worden bewezen. De stijging zit vooral in de laatste groep.
Zo’n 40 procent van de fraude wordt gepleegd door artsen en zorgaanbieders. Ze declareren meer behandelingen, langere behandelingen of nooit uitgevoerde behandelingen. Een tandarts uit Amsterdam diende voor 1,3 miljoen aan onterechte declaraties in. Hij werd tot 2,5 jaar celstraf veroordeeld.
‘Maar in heel veel gevallen is het lastig om te bewijzen dat het echt fraude is’, zegt Job de Ridder, teamleider Speciale Zaken bij Achmea Zorg. ‘Vooral bij ziekenhuizen is het één groot grijs gebied. Zo hadden we een dermatoloog die veertien keer binnen een maand moedervlekjes weghaalde bij een patiënt, maar daarvoor steeds volgens een verkeerde code declareerde.
‘Daardoor haalde hij duizenden euro’s meer binnen. Is dat een vergissing of fraude? Toon dat maar eens aan. Het gebeurt niet vaak dat een medisch specialist zegt: ja, dat klopt, dat heb ik gedaan om wat meer te verdienen.’
Bij ‘gewone verzekerden’ is het eenvoudiger om bedrog te bewijzen. ‘Die bekennen vaker. Bij hen is de fraude ook vaak wat knulliger. Ze proberen bij een buitenlandse rekening nog weleens ergens een nul extra te zetten, terwijl ze vergeten dat het bedrag ook in woorden is opgeschreven.’
Het ingewikkelde systeem, bestaande uit dertigduizend diagnose-behandelcombinaties (dbc’s) waarmee artsen declareren, maakt het ontdekken van fraude in ziekenhuizen bijna onmogelijk, zegt ook Marcel Kommer, hoofd bijzonder onderzoek bij CZ. ‘Ze kunnen altijd zeggen dat ze een fout hebben gemaakt. Om fraude aan te kunnen tonen, zou je erbij moeten staan in de operatiekamer.’
Vorig jaar zag hij veel fraude bij fysiotherapeuten en alternatieve genezers. Als voorbeeld noemt hij alternatieve behandelaars, die driemaal het maximale dagtarief van 25 euro declareren, terwijl ze maar een behandeling hebben uitgevoerd. Verzekerden gaan daarmee akkoord, omdat ze dan niet hoeven bij te betalen.
Ook particulieren stuurden opmerkelijke declaraties in. ‘Wij zagen op een gegeven moment dat vrouwen die in Iran op vakantie gingen, neuscorrecties kregen nadat ze daar hun neus aan een taxideur hadden gestoten’, zegt De Ridder van Achmea. ‘Alles kan. Maar toen dat tien tot vijftien vrouwen achter elkaar overkwam, ondekten we dat het toch niet klopte.’
Verder worden ‘zeer regelmatig’ gevallen ontdekt waarbij verzekerden samenwerken met artsen uit het buitenland, zegt De Ridder. ‘In Nigeria had iemand in het ziekenhuis gelegen voor 2.000 euro. Na onderzoek bleek de arts de broer te zijn van de vrouwelijke verzekerde.’ De man bleek geen medische handeling te hebben verricht.
Een kwart van de fraude gebeurt door bemiddelingsbureaus met persoonsgebonden budgetten (pgb’s). In totaal werden minder fraudegevallen ontdekt, maar het gemiddelde bedrag per keer bleek meer dan verdubbeld tot 17.500 euro.
Bron: De Volkskrant
Zorgverzekeraars hebben vorig jaar voor 100 miljoen euro aan onterechte declaraties ontdekt. Dat is een stijging van 52 procent ten opzichte van het jaar daarvoor. Vooral artsen en bemiddelingsbureaus frauderen meer.
Dat blijkt uit cijfers van Zorgverzekeraars Nederland. Bij zo’n 7 miljoen euro betreft het pure fraude. Bij de andere 93 miljoen euro werd wel fout gedeclareerd, maar kon geen opzet worden bewezen. De stijging zit vooral in de laatste groep.
Zo’n 40 procent van de fraude wordt gepleegd door artsen en zorgaanbieders. Ze declareren meer behandelingen, langere behandelingen of nooit uitgevoerde behandelingen. Een tandarts uit Amsterdam diende voor 1,3 miljoen aan onterechte declaraties in. Hij werd tot 2,5 jaar celstraf veroordeeld.
‘Maar in heel veel gevallen is het lastig om te bewijzen dat het echt fraude is’, zegt Job de Ridder, teamleider Speciale Zaken bij Achmea Zorg. ‘Vooral bij ziekenhuizen is het één groot grijs gebied. Zo hadden we een dermatoloog die veertien keer binnen een maand moedervlekjes weghaalde bij een patiënt, maar daarvoor steeds volgens een verkeerde code declareerde.
‘Daardoor haalde hij duizenden euro’s meer binnen. Is dat een vergissing of fraude? Toon dat maar eens aan. Het gebeurt niet vaak dat een medisch specialist zegt: ja, dat klopt, dat heb ik gedaan om wat meer te verdienen.’
Bij ‘gewone verzekerden’ is het eenvoudiger om bedrog te bewijzen. ‘Die bekennen vaker. Bij hen is de fraude ook vaak wat knulliger. Ze proberen bij een buitenlandse rekening nog weleens ergens een nul extra te zetten, terwijl ze vergeten dat het bedrag ook in woorden is opgeschreven.’
Het ingewikkelde systeem, bestaande uit dertigduizend diagnose-behandelcombinaties (dbc’s) waarmee artsen declareren, maakt het ontdekken van fraude in ziekenhuizen bijna onmogelijk, zegt ook Marcel Kommer, hoofd bijzonder onderzoek bij CZ. ‘Ze kunnen altijd zeggen dat ze een fout hebben gemaakt. Om fraude aan te kunnen tonen, zou je erbij moeten staan in de operatiekamer.’
Vorig jaar zag hij veel fraude bij fysiotherapeuten en alternatieve genezers. Als voorbeeld noemt hij alternatieve behandelaars, die driemaal het maximale dagtarief van 25 euro declareren, terwijl ze maar een behandeling hebben uitgevoerd. Verzekerden gaan daarmee akkoord, omdat ze dan niet hoeven bij te betalen.
Ook particulieren stuurden opmerkelijke declaraties in. ‘Wij zagen op een gegeven moment dat vrouwen die in Iran op vakantie gingen, neuscorrecties kregen nadat ze daar hun neus aan een taxideur hadden gestoten’, zegt De Ridder van Achmea. ‘Alles kan. Maar toen dat tien tot vijftien vrouwen achter elkaar overkwam, ondekten we dat het toch niet klopte.’
Verder worden ‘zeer regelmatig’ gevallen ontdekt waarbij verzekerden samenwerken met artsen uit het buitenland, zegt De Ridder. ‘In Nigeria had iemand in het ziekenhuis gelegen voor 2.000 euro. Na onderzoek bleek de arts de broer te zijn van de vrouwelijke verzekerde.’ De man bleek geen medische handeling te hebben verricht.
Een kwart van de fraude gebeurt door bemiddelingsbureaus met persoonsgebonden budgetten (pgb’s). In totaal werden minder fraudegevallen ontdekt, maar het gemiddelde bedrag per keer bleek meer dan verdubbeld tot 17.500 euro.
Bron: De Volkskrant
Miljoenenfraude in zorgdeclaratie
De gezamenlijke Nederlandse zorgverzekeraars hebben in 2008 ongeveer 400 miljoen euro aan onterechte, foutieve en frauduleuze declaraties opgespoord. In totaal bedraagt het declaratieverkeer tussen verzekeraars en zorgverleners en verzekeraars en verzekerden zo'n slordige 20 miljard euro. De verzekeraars hebben 7 miljoen aan bewijsbare fraude gevonden. Die werd gepleegd in 392 gevallen. Het aantal gevallen is lager dan in 2007, maar het gemiddelde fraudebedrag van de 392 gevallen was € 17.551, meer dan een verdubbeling ten opzichte van 2007.
Zowel het hogere gemiddelde fraudebedrag als het kleinere aantal gevallen, is te verklaren door een nieuwe aanpak van de controle en fraudebestrijding door de zorgverzekeraars. Die hebben minder energie gestoken in de relatief kleine fraudes en onregelmatigheden van verzekerden en meer in de veel grotere fraudes van zorgaanbieders en zorgbemiddelaars.
Fraude door zorgaanbieders is veel moeilijker vast te stellen. Om grondig onderzoek te doen in bijvoorbeeld een ziekenhuisadministratie is expliciete toestemming nodig van de patiënten waarvan de gegevens in het onderzoek een rol spelen. Zulke onderzoeken duren langer, omdat de administratie van een zorgaanbieder ingewikkeld is. Maar de uiteindelijke opbrengsten zetten wel meer zoden aan de dijk. Behalve 7 miljoen aan aantoonbare fraude vonden de zorgverzekeraars 93 miljoen aan onterechte declaraties, bijvoorbeeld voor verrichtingen die al op een andere manier of een ander moment gedeclareerd waren of die helemaal niet plaats hebben gevonden.
In al deze gevallen hebben de verzekeraars geen opzet kunnen aantonen, dus gaat het in ieder geval formeel niet om fraude. Om fraude te kunnen bewijzen moeten verzekeraars de administratie van zorgaanbieders controleren en dus ook patiëntgegevens. Dat mag alleen met expliciete toestemming van de betrokken patiënten/verzekerden. Daarom kon in veel gevallen van onterechte declaraties niet worden onderzocht of het om opzet ging. Het gezamenlijke bedrag van 100 miljoen aan fraude en onterechte declaraties betekent een stijging van 52% ten opzichte van 2007. Daarnaast is er voor 1,2 miljard euro aan declaraties afgewezen omdat ze niet correct ingevuld waren (foute codes, foute bedragen, geen recht op vergoeding of op volledige vergoeding). Die declaraties zijn meestal vervangen door wel kloppende declaraties en dat heeft geleid tot circa 300 miljoen minder uitgaven dan in de oorspronkelijke declaraties. Dat is opmerkelijk omdat verkeerde codes even goed zouden kunnen leiden tot declaraties die te laag zijn.
De stijging van de vastgestelde fraude en van het aantal onterechte declaraties is te verklaren doordat zorgverzekeraars meer werk maken van de opsporing en betere detectietechnieken hebben. Ook de interne fraude bij zorgverzekeraars wordt beter bestreden en er is betere samenwerking met politie en justitie. Er zijn 35% meer sancties uitgedeeld. Daarbij kan het gaan om waarschuwingen, extra registratie en controle, opzeggen van contracten met zorgaanbieders, opzeggen van de aanvullende en/of basisverzekering, registratie in de landelijke waarschuwingslijst en uiteindelijk aangifte.
Zowel het hogere gemiddelde fraudebedrag als het kleinere aantal gevallen, is te verklaren door een nieuwe aanpak van de controle en fraudebestrijding door de zorgverzekeraars. Die hebben minder energie gestoken in de relatief kleine fraudes en onregelmatigheden van verzekerden en meer in de veel grotere fraudes van zorgaanbieders en zorgbemiddelaars.
Fraude door zorgaanbieders is veel moeilijker vast te stellen. Om grondig onderzoek te doen in bijvoorbeeld een ziekenhuisadministratie is expliciete toestemming nodig van de patiënten waarvan de gegevens in het onderzoek een rol spelen. Zulke onderzoeken duren langer, omdat de administratie van een zorgaanbieder ingewikkeld is. Maar de uiteindelijke opbrengsten zetten wel meer zoden aan de dijk. Behalve 7 miljoen aan aantoonbare fraude vonden de zorgverzekeraars 93 miljoen aan onterechte declaraties, bijvoorbeeld voor verrichtingen die al op een andere manier of een ander moment gedeclareerd waren of die helemaal niet plaats hebben gevonden.
In al deze gevallen hebben de verzekeraars geen opzet kunnen aantonen, dus gaat het in ieder geval formeel niet om fraude. Om fraude te kunnen bewijzen moeten verzekeraars de administratie van zorgaanbieders controleren en dus ook patiëntgegevens. Dat mag alleen met expliciete toestemming van de betrokken patiënten/verzekerden. Daarom kon in veel gevallen van onterechte declaraties niet worden onderzocht of het om opzet ging. Het gezamenlijke bedrag van 100 miljoen aan fraude en onterechte declaraties betekent een stijging van 52% ten opzichte van 2007. Daarnaast is er voor 1,2 miljard euro aan declaraties afgewezen omdat ze niet correct ingevuld waren (foute codes, foute bedragen, geen recht op vergoeding of op volledige vergoeding). Die declaraties zijn meestal vervangen door wel kloppende declaraties en dat heeft geleid tot circa 300 miljoen minder uitgaven dan in de oorspronkelijke declaraties. Dat is opmerkelijk omdat verkeerde codes even goed zouden kunnen leiden tot declaraties die te laag zijn.
De stijging van de vastgestelde fraude en van het aantal onterechte declaraties is te verklaren doordat zorgverzekeraars meer werk maken van de opsporing en betere detectietechnieken hebben. Ook de interne fraude bij zorgverzekeraars wordt beter bestreden en er is betere samenwerking met politie en justitie. Er zijn 35% meer sancties uitgedeeld. Daarbij kan het gaan om waarschuwingen, extra registratie en controle, opzeggen van contracten met zorgaanbieders, opzeggen van de aanvullende en/of basisverzekering, registratie in de landelijke waarschuwingslijst en uiteindelijk aangifte.
09 augustus 2008
Vorig jaar meer fraude in de zorg opgespoord
De investeringen die zorgverzekeraars hebben gedaan in de opsporing en bestrijding van fraude werpen hun vruchten af. Dat zegt minister Klink van VWS in antwoord op Kamervragen die naar aanleiding van de fraude-inventarisatie van Zorgverzekeraars Nederland waren gesteld. Het aantal vastgestelde fraudegevallen is gestegen met 22% naar ruim 1100 in 2007 in vergelijking met het jaar ervoor. Het gaat om een bedrag van € 8 miljoen aan fraude dat is opgespoord door de zorgverzekeraars. In twee derde van de gevallen gaat het om fraude door zorgaanbieders, in een derde om fraude door verzekerden. Tevens is er een bedrag van € 58 miljoen aan onterechte declaraties geconstateerd.
De stijging van de opgespoorde fraude zou liggen aan de betere mogelijkheden die zorgverzekeraars hebben om frauderende zorgverleners op te sporen door intelligente detectiesoftware en betere afspraken en samenwerking tussen de controleafdelingen en de fraudecoördinatoren.
De maatregelen die zorgverzekeraars kunnen nemen variëren van het terugvorderen van het ten onrechte uitgekeerde bedrag, het beëindigen van het contract met de frauderende zorgverlener tot het aanmelden van de zorgverlener bij het fraudeloket van het Verbond van Verzekeraars. Ook kan de zorgverlener worden geplaatst in het in- of externe verwijzingsregister, opdat andere verzekeraars ook kunnen zien of zorgverleners in het verleden hebben gefraudeerd. In 2007 is er van 57 gevallen aangifte van fraude gedaan bij de FIOD-ECD. Wat er met de aangiften is gedaan is niet onderzocht.
Bron: MedicalFacts
De stijging van de opgespoorde fraude zou liggen aan de betere mogelijkheden die zorgverzekeraars hebben om frauderende zorgverleners op te sporen door intelligente detectiesoftware en betere afspraken en samenwerking tussen de controleafdelingen en de fraudecoördinatoren.
De maatregelen die zorgverzekeraars kunnen nemen variëren van het terugvorderen van het ten onrechte uitgekeerde bedrag, het beëindigen van het contract met de frauderende zorgverlener tot het aanmelden van de zorgverlener bij het fraudeloket van het Verbond van Verzekeraars. Ook kan de zorgverlener worden geplaatst in het in- of externe verwijzingsregister, opdat andere verzekeraars ook kunnen zien of zorgverleners in het verleden hebben gefraudeerd. In 2007 is er van 57 gevallen aangifte van fraude gedaan bij de FIOD-ECD. Wat er met de aangiften is gedaan is niet onderzocht.
Bron: MedicalFacts
Abonneren op:
Posts (Atom)