Miljoenenfraude in zorgdeclaratie

De gezamenlijke Nederlandse zorgverzekeraars hebben in 2008 ongeveer 400 miljoen euro aan onterechte, foutieve en frauduleuze declaraties opgespoord. In totaal bedraagt het declaratieverkeer tussen verzekeraars en zorgverleners en verzekeraars en verzekerden zo'n slordige 20 miljard euro. De verzekeraars hebben 7 miljoen aan bewijsbare fraude gevonden. Die werd gepleegd in 392 gevallen. Het aantal gevallen is lager dan in 2007, maar het gemiddelde fraudebedrag van de 392 gevallen was € 17.551, meer dan een verdubbeling ten opzichte van 2007.
Zowel het hogere gemiddelde fraudebedrag als het kleinere aantal gevallen, is te verklaren door een nieuwe aanpak van de controle en fraudebestrijding door de zorgverzekeraars. Die hebben minder energie gestoken in de relatief kleine fraudes en onregelmatigheden van verzekerden en meer in de veel grotere fraudes van zorgaanbieders en zorgbemiddelaars.
Fraude door zorgaanbieders is veel moeilijker vast te stellen. Om grondig onderzoek te doen in bijvoorbeeld een ziekenhuisadministratie is expliciete toestemming nodig van de patiënten waarvan de gegevens in het onderzoek een rol spelen. Zulke onderzoeken duren langer, omdat de administratie van een zorgaanbieder ingewikkeld is. Maar de uiteindelijke opbrengsten zetten wel meer zoden aan de dijk. Behalve 7 miljoen aan aantoonbare fraude vonden de zorgverzekeraars 93 miljoen aan onterechte declaraties, bijvoorbeeld voor verrichtingen die al op een andere manier of een ander moment gedeclareerd waren of die helemaal niet plaats hebben gevonden.
In al deze gevallen hebben de verzekeraars geen opzet kunnen aantonen, dus gaat het in ieder geval formeel niet om fraude. Om fraude te kunnen bewijzen moeten verzekeraars de administratie van zorgaanbieders controleren en dus ook patiëntgegevens. Dat mag alleen met expliciete toestemming van de betrokken patiënten/verzekerden. Daarom kon in veel gevallen van onterechte declaraties niet worden onderzocht of het om opzet ging. Het gezamenlijke bedrag van 100 miljoen aan fraude en onterechte declaraties betekent een stijging van 52% ten opzichte van 2007. Daarnaast is er voor 1,2 miljard euro aan declaraties afgewezen omdat ze niet correct ingevuld waren (foute codes, foute bedragen, geen recht op vergoeding of op volledige vergoeding). Die declaraties zijn meestal vervangen door wel kloppende declaraties en dat heeft geleid tot circa 300 miljoen minder uitgaven dan in de oorspronkelijke declaraties. Dat is opmerkelijk omdat verkeerde codes even goed zouden kunnen leiden tot declaraties die te laag zijn.
De stijging van de vastgestelde fraude en van het aantal onterechte declaraties is te verklaren doordat zorgverzekeraars meer werk maken van de opsporing en betere detectietechnieken hebben. Ook de interne fraude bij zorgverzekeraars wordt beter bestreden en er is betere samenwerking met politie en justitie. Er zijn 35% meer sancties uitgedeeld. Daarbij kan het gaan om waarschuwingen, extra registratie en controle, opzeggen van contracten met zorgaanbieders, opzeggen van de aanvullende en/of basisverzekering, registratie in de landelijke waarschuwingslijst en uiteindelijk aangifte.