Aantal smoezen en trucs van sjoemelaars baart verzekeraars zorgen

Zorgfraudeteams druk bezet

Een verzekerde bij Zorg en Zekerheid zakt onwel in elkaar op straat in Tblisi. Bang voor de corrupte Georgische ziekenhuizen en banken wil de man per se thuis worden behandeld. Dagenlang staan specialisten met aangerukte medische appartuur hem bij in zijn Georgische huiskamer. Hij rekent cash €14.308,35 af met zijn levensredders. Zorg en Zekerheid ontvangt de declaraties, voorzien van prachtige stempels, vertalingen en handtekeningen. Maar nergens een woord over wat de man nu werkelijk mankeert.

„Fraudeurs zijn steeds inventiever", zegt Jan van Brouwershaven, woordvoerder van zorgverzekeraar De Friesland. Over heel Nederland nam vorig jaar het aantal onderzochte gevallen van geknoei met medische declaraties toe, van zowel verzekerden als zorgverleners, tot 2600. In totaal werd er €4,4 miljoen teruggehaald, iets minder dan de €5,1 miljoen in 2003. Maar vooral het stijgende aantal zaken, en de smoezen en trucs die fraudeurs verzinnen om de zaak te flessen baren De Friesland zorgen.

Exact de helft van alle fraudes in 2004 betrof gesjoemel door verzekerden. De andere helft besloeg misdragingen van zorgverleners. Tandartsen, huisartsen, en met 13,4% van het totaal ziekenhuizen. „Bij zorgverleners is het vaak moeilijker te bewijzen", zegt fraudecoördinator Marcel Kommer bij CZ, intern in Tilburg ook bekend als ‘de commissaris’. „Je hebt het over het medisch inhoudelijke verhaal, en dat is complex. Pas als ik zeker weet dat een arts meer behandelingen declareert dan er consulten zijn geweest, sta ik sterk." Ziekenhuizen zijn in het CZ-gebied in 2004 niet betrapt.

„Je werkt op gevoel", zegt fraudecoördinator Nel Schonenberg bij Zorg en Zekerheid. De Leidse zorgverzekeraar zette in 1999 als een van de eerste in Nederland een fraudeteam op. Inmiddels speuren zeven collega’s verdachte zaken na en is de bedrevenheid flink gegroeid. „Rekeningen van binnen de Europese Unie zijn redelijk na te zoeken. Daarbuiten is het lastiger. Maar we herkennen de signalen. Egyptische rekeningen in dollars bijvoorbeeld. Terwijl je weet dat er alleen in lokale ponden wordt afgerekend."

Als Zorg en Zekerheid aan de man in Tblisi om een specificatie van de rekeningen vraagt, ratelt de fax er in Leiden een waslijst medicijnen uit. Zonder bewijzen van betaling overigens. Of de verzekeraar wel even wil voortmaken met overboeken, want de ongelukkige heeft de rekening alleen kunnen voldoen nadat vrienden en familie de huisraad hebben verpatst. In Leiden is inmiddels duidelijk dat de man in 2000 ook al eens voor €2.250 een rekening uit Georgië opstuurde. Men besluit tot een onderzoek ter plaatse. Maar ook in Nederland wordt men steeds brutaler. Van Brouwershaven: „We kregen rekeningen van behandelingen bij een homeopatische arts. Maar die dokter bleek niet eens te bestaan. Of iemand die een begrotingsvoorstel liet maken bij een tandarts, en vervolgens het woord ‘begroting’ van het papiertje verwijderde... Hup, klaar rekening." Voor De Friesland heeft de fraudeaanpak een preventief doel, maar het is ook in het belang van overige verzekerden. „Alle teveel gemaakte kosten wegen door in de premie", stelt het Friese concern. „Het is een principekwestie", zegt Schonenberg. „We willen fraude uitbannen, zodat al het geld wordt besteed aan zorg." Een nieuw ict-programma dat alle rekeningen scant op uitzonderlijke uitschieters, is daarbij het nieuwste hulpmiddel.

Het stoort verzekeraars echter dat ze betrapte ziekenfondsverzekerden niet de rug mogen toekeren. „Royeren kan niet", zegt Van Brouwershaven. „Je bent verplicht iemand voor het ziekenfonds te accepteren." Aanvullende polissen worden bij fraude wel verscheurd, en als het nodig is wordt de politie ingeschakeld. „Ook kun je iemand natuurlijk nadrukkelijk laten weten dat je hem bijzonder goed zult blijven volgen." Bij de nieuwe basisverzekering, die vanaf 1 januari 2006 ingaat, is een royement wel mogelijk, maar de acceptatieplicht voor de standaardpolis blijft in stand. „Ik denk dat we onze afdeling eerder kunnen uitbreiden dan inkrimpen", voorspelt Schonenberg. „Nederlanders reizen steeds meer. En steeds verder. Er zijn landen waar je alles kunt kopen. Maar onze expertise groeit mee."

Aangekomen in Tblisi, blijkt de directeur van het ziekenhuis niets te weten van de rekeningen die de controleurs van Zorg en Zekerheid hem onder de neus houden. Het is niet zijn handtekening. Zijn kliniek voert geen ingrijpende behandelingen uit en het bedrag van veertien mille komt hem buitengewoon fantastisch voor. En het ziekenhuis, dat op rekening uit 2000 staat vermeld, blijkt niet te bestaan. Na politieverhoor geeft de man toe de declaraties op de markt te hebben gekocht. Voor 100 dollar. Kant en klaar, inclusief een mooie stempel.

Bron: Telegraaf (17 mei 2005)